来院予約(無料カウンセリング予約)フォーム

ご来院の際は、ドクターが直接対応いたします。
ドクターカウンセリングは無料にて行っております。
当日・翌日のご予約はお手数ですがお電話にてご予約下さいませ。

1.ご入力＞2.ご入力内容確認＞3.ご入力完了
ご相談箇所(複数選択可能です)
ご相談内容 （全角1024文字までとなります） ※モニターを希望される方は、その旨をこちらにご記入くださいませ。
当院へのご来院は
初めてでしょうか？
 　 　
第一希望日 月　 日 ／  時間帯 
第二希望日 月　 日 ／  時間帯 
ご返信メールアドレス
確認のためもう一度ご入力してください。
ご連絡先電話番号
 - -
ご予約が取れない場合、こちらからお電話する場合があります。
お住まいの都道府県
お名前/フリガナ
(カタカナ・フルネームで
ご入力ください)
ご年齢(数字でご入力ください)
  歳
性別 　 　
迷惑メール対策をされている方は「info@ritz-takamatsu.com」からのメールが受信できるよう、
設定をお願い致します。
24時間経っても返信メールが届かない場合は、正常に送受信できなかった可能性がございます。
恐れ入りますがお電話にてご予約・お問い合わせくださいませ。
メール相談

メールでのご相談を承っております。経験豊富なドクターが24時間以内にあなたの質問にお答え致します。どんな質問でもお気軽にお問い合わせください。

メール相談フォーム